A despeito de o Brasil possuir um sistema de saúde gratuito para a população, é notório que, pela demora na realização de procedimentos e consultas especializadas, quem tem melhores condições financeiras prefere pagar por um plano de saúde para ter acesso mais rápido aos atendimentos, exames e procedimentos quando houver necessidade.

Os planos de saúde são pagos mensalmente, com a promessa de garantia de acesso dos consumidores aos mais variados tratamentos, a depender da avaliação do médico.

Desta forma, o beneficiário do plano de saúde muitas vezes paga por vários meses sem utilizar, para que quando surja algum tipo de doença ou moléstia, possa utilizar o plano para realizar os procedimentos médicos necessários.

É de se imaginar, então, a surpresa do consumidor, que vem pagando pelo plano de saúde para se garantir nessas eventualidades, e recebe a negativa do plano sobre a cobertura do procedimento ou tratamento requisitado pelo médico.

Mas será que o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamentos médicos?

O Código de Defesa do Consumidor considera abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade (artigo 51, inciso IV).

A Lei n° 9656/98 (dos Seguros e Planos de Saúde) estabelece que os planos de saúde devem cobrir os tratamentos, partos, internações hospitalares e assistência médico-ambulatorial e hospitalar quando o consumidor estiver acometido das doenças listadas na CID-10.

Sendo assim, ainda que o contrato firmado entre a empresa do plano de saúde e o consumidor disponha de forma diferente e exclua a cobertura do plano a algum tipo de tratamento ou procedimento, tal cláusula seria considerada abusiva e não teria validade.

Ainda conforme a supracitada lei, os planos de saúde só não serão obrigados a cobrir tratamento clínico ou médico experimental, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, inseminação artificial, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (com algumas exceções previstas na própria lei), fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes, casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Os planos de saúde ainda tentam, de forma totalmente equivocada, basear a sua recusa na cobertura de determinados procedimentos, tratamentos ou cirurgias argumentando que a requisição do paciente não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ocorre que o rol da ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura dos planos somente aos procedimentos lá citados, somente assegura que aqueles sejam os procedimentos mínimos cobertos, não excluindo os demais.

Desta forma, em se tratando de procedimentos médicos para tratar doença listada na CID-10, a negativa do plano em efetivar a cobertura é abusiva, assim considerado pela lei e pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, se o seu plano de saúde negou a cobertura a tratamento, procedimento ou cirurgia que o médico tenha requisitado para tratar o seu problema, me ligue ou envie uma mensagem no WhatsApp 48 996446235 ou email contato@marianazilli.adv.br e me explique o seu problema, posso realizar os trâmites necessários para garantir o seu direito.

Atendimento Online para todo o Brasil ou presencial para Balneário Rincão, Içara, Criciúma e Região.

Escritório localizado em Balneário Rincão - SC.